WYWIAD SAMPLE
SAMPLE to podstawowy element wywiadu z pacjentem (w przypadku, gdy pacjent jest nieprzytomny możesz zebrać SAMPLE od rodziny lub świadków zdarzenia). Prawidłowe zebranie SAMPLE pozwoli Ci na postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie odpowiednich metod postępowania.
S (signs) – objawy.
A (allergies) – alergie.
M (medications) – przyjmowane leki.
P (past episodes) – przebyte choroby, zabiegi.
L (lunch) – ostatnio spożyty pokarm i płyny.
E (events) – okoliczności bezpośrednio przed zdarzeniem medycznym.
S – objawy i symptomy. Do objawów zaliczamy odczucia pacjenta, które możemy zmierzyć i zbadać. W elemencie tym zapytaj pacjenta o odczuwane dolegliwości, czas od kiedy występują objawy (czy wcześniej występowały podobne dolegliwości, czy objaw pojawił się nagle lub nasilał się stopniowo), poproś pacjenta aby wskazał miejsce w którym odczuwa objawy. Ból może mieć różny charakter. W praktyce ratowników medycznych ogólnie przyjęty został algorytm oceny bólu OLD-CART. Zapamiętaj ten akronim.
O – od kiedy boli? Czy ból pojawił się nagle, czy narastał stopniowo? L – lokalizacja; gdzie dokładnie zlokalizowany jest ból (możesz poprosić pacjenta o wskazanie miejsca palcem). D – duration; czas trwania bólu, od kiedy ból występuje, czy ma charakter stały, napadowy, czy falujący. C – charakterystyka; zapytaj pacjenta jak ocenia ból (np. gniotący, kłujący, piekący, tępy, rozrywający, tętniący). A – aggraving/alleviating factors; zapytaj pacjenta jakie są czynniki łagodzące lub nasilające ból. Co nasila objaw (głęboki wdech, ruch, wysiłek, dotyk)? Co łagodzi objaw (spoczynek, pozycja ciała, leki)? R – radioation; czy ból promieniuje do innych okolic ciała (np. żuchwy, łopatki, kończyn)?, T – treatment, czy pacjent przyjął już jakieś leki przeciwbólowe lub zastosował inne metody łagodzenia bólu?
Symptomy są to z kolei subiektywne odczucia pacjenta, np. drętwienia, duszność, parestezje (np. mrowienie), zawroty głowy.
A – alergie. Alergia to nieprawidłowa reakcja układu immunologicznego na substancje zewnętrzne. Objawy alergii mogą objawić się w postaci wysypki, świądu, obrzęku naczynioruchowego czy problemów z oddychaniem. Nie bagatelizuj tego aspektu, w ostrych stanach alergicznych objawy alergiczne mogą przybrać postać wstrząsu anafilaktycznego i stworzyć bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta! Pamiętaj o ewentualności reakcji alergicznej na leki – wiedza na temat uczulenia na konkretny lek pozwoli Ci uniknąć błędu i w razie konieczności zastosować lek alternatywny. Zwróć również uwagę na alergie pokarmowe (orzechy, owoce morza, cytrusy), alergie na materiały (lateks, metal), alergie środowiskowe (kurz, pyłki, zarodniki grzybów), alergie na ukąszenia i użądlenia – wiedza w tym temacie jest kluczowa podczas udzielania pierwszej pomocy po ukąszeniu przez owada. Pamiętaj że wstrząs anafilaktyczny u osoby uczulonej może rozwijać się szybko, zadbaj o drożność dróg oddechowych i nie zwlekaj z wdrożeniem leczenia! Kiedy okaże się, że pacjent zgłosił ci wcześniejsze epizody alergii doprecyzuj wywiad pytając o rodzaj reakcji na alergen (łagodna czy ostra), czas pojawienia się objawów od momentu kontaktu z alergenem, jakie było zastosowane wówczas leczenie (leki przeciwhistaminowe, adrenalina), czy pacjent doświadczył wielokrotnych reakcji na ten sam alergen i czy przebiegały one w taki sam sposób?
M – (medications), leki. Zbierz dokładne informacje na temat przyjmowanych przez pacjenta leków, suplementów i innych substancji, ustal dawkowanie, częstość przyjmowania, czasu przyjmowania (jak długo pacjent stosuje dany lek), ostatniej przyjętej dawki, celu ich stosowania (z jakiego powodu pacjent przyjmuje wskazany lek, na jaką jednostkę chorobową), dowiedz się czy pacjent przyjął dziś wszystkie leki, które powinien. Wiedza ta pozwoli dowiedzieć Ci się na jakie jednostki chorobowe leczy się pacjent. Pamiętaj też że pewne objawy mogą stanowić objawy uboczne związane z przyjmowanym lekiem. Poproś pacjenta, aby pokazał Ci opakowania leków które przyjmuje.
P – (past medical history), wcześniejsze leczenie. Postaraj się zgromadzić wszelkie informacje o wcześniejszych chorobach, hospitalizacji, urazach, badaniach i zabiegach medycznych. Poproś pacjenta aby pokazał Ci posiadaną przez niego dokumentację medyczną (wypisy ze szpitala, wyniki badań). Zapytaj również pacjenta o choroby występujące w rodzinie (stan zdrowia może mieć związek z komponentem dziedzicznym). Zapytaj o liczbę porodów, ewentualnych poronień i datę ostatniej miesiączki.
L – (lunch), ostatnie spożycie pokarmów lub płynów. Ustal czas ostatniego posiłku, rodzaj spożytego pokarmu i płynu, jego ilość, ewentualne nietolerancje pokarmowe. Oceń prawdopodobieństwo zatrucia pokarmowego. Pamiętaj, że w przypadku pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności interwencji medycznych wiedza ta pomoże Ci oszacować ryzyko zachłyśnięcia.
E – (past events), okoliczności prowadzące do obecnej sytuacji zdrowotnej. Oceń chronologię wydarzeń, ustal okoliczności wystąpienia objawów lub urazu (co pacjent robił, czy był w pracy, w domu, czy uprawiał jakąś nietypową aktywność, czy uprawiał sport)? Ustal dokładnie jakie działanie poprzedzało pogorszenie się stanu zdrowia pacjenta (podnoszenie ciężkich przedmiotów, aktywność fizyczna, upadek)? Ustal, jak rozwijały się objawy, czy miały nagły początek czy rozwijały się stopniowo? Doprecyzuj, czy przed przyjazdem Zespołu Ratownictwa Medycznego pacjent lub świadkowie podejmowali jakieś działania w celu poprawy jego stanu.
Staranne zebranie wywiadu SAMPLE to kluczowy element badania pacjenta. Przeprowadzając wywiad ustalisz przyczyny pogorszenia stanu zdrowia i będziesz w stanie postawić konkretną diagnozę. Wiedza uzyskana na tym etapie badania pozwoli Ci dokładniej poznać obraz stanu zdrowia pacjenta przy kolejnych etapach badania. Pamiętaj aby wywiad przeprowadzić z zapewnieniem prywatności. Wiedza którą zdobędziesz, traktowana jest jako poufna i chroniona zgodnie z przepisami o ochronie danych. Otrzymaj zgodę pacjenta (w przypadku stanu nagłego możesz przeprowadzić badanie bez zgody – priorytetem jest ratowanie życia i zdrowia!). Poinformuj pacjenta o celu badania. Zadbaj też o komfort fizyczny i psychiczny badanej osoby, dobierz odpowiednio styl i język komunikacji, nie pospieszaj pacjenta gdy nie ma takiej konieczności, pozwól mu swobodnie się wypowiedzieć.
BADANIE ABCDE
W praktyce ratownika medycznego schemat badania ABCDE jest najbardziej skuteczny. Pozwoli Ci zdiagnozować funkcjonowanie każdego z układów (drogi oddechowe, układ krążenia, układ nerwowy) i w przypadku wykrycia zagrożenia (red flag) wdrożyć interwencję medyczną. Badanie to jest modyfikowalne. Możesz je także rozbudować w zależności od potrzeb diagnostycznych, dostępności sprzętu i kompetencji ZRM.
Badanie na miejscu zdarzenia rozpocznij zawsze od oceny wstępnej. Oceń bezpieczeństwo własne i bezpieczeństwo pacjenta, zastosuj środki ochrony indywidualnej (rękawiczki, maseczka, okulary). Pamiętaj że w przypadku bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia ratownika przede wszystkim musisz zadbać o bezpieczeństwo własne. Oceń wstępnie mechanizm urazu/zdarzenia. Oceń liczbę poszkodowanych. Zadecyduj, czy siły i środki obecne na miejscu są wystarczające. W razie potrzeby zadysponuj kolejny ZRM lub inne służby (straż pożarna, policja). Ten schemat działania określany jest mianem złotej piątki ITLS. Pozwala w kilka sekund ocenić teatr działań ratowniczych, zapewnić bezpieczeństwo poszkodowanemu i ratownikom oraz podjąć decyzję o wezwaniu ewentualnego wsparcia. Zapamiętaj ten schemat i stosuj go zawsze po dotarciu na miejsce wezwania.
Kolejny, wstępny etap badania to ocena pierwszego wrażenia. Oceny tej dokonaj wzrokowo, w trakcie gdy podchodzisz do pacjenta. Zwróć uwagę na stan świadomości pacjenta (czy coś mówi, krzyczy, czy ma otwarte oczy), kontakt z otoczeniem, oddech (czy widzisz wysiłek oddechowy, brak oddechu, czy słyszysz odgłosy oddechowe), skóra (zabarwienie, obecność krwawień, oparzeń, wysypka, brud). Po dokonaniu oceny wstępnej przejdź do oceny masywnych krwotoków zewnętrznych, gdy występują – zatamuj je!
A (airways) – drożność dróg oddechowych. Niedrożne drogi oddechowe mogą doprowadzić do śmierci pacjenta w ciągu kilku minut! Drogi oddechowe można udrożnić zarówno w sposób bezprzyrządowy, jak też z wykorzystaniem metod przyrządowych. Wybierając metodę udrożnienia zawsze dostosuj ją w adekwatny do stopnia niedrożności sposób. W ocenie drożności wyróżniamy trzy stopnie. Drogi oddechowe drożne, zagrożone niedrożnością i niedrożne.
B (breathing) – oddychanie. Przyczyny niewydolności oddechowej mogą mieć różne źródło. Może wywołać ją depresja ośrodkowego układu nerwowego (obniżenie napędu oddechowego); obniżenie wysiłku oddechowego (męczliwość mięśni oddechowych, uszkodzenie nerwów, urazy klatki oddechowej); choroby i obrażenia płuc (odma prężna, krwiak, przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma, obrzęk płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej. Oceny parametrów oddechowych można wykonać na kilka sposobów. Jednym z najpopularniejszych wśród ratowników sposobem badania jest wykorzystanie schematu RTWO.
R (respiratory rate) – liczba oddechów.
T (tidal volume) – objętość oddechowa.
W (work of breathing) – wysiłek oddechowy.
O (oxygenation) – natlenowanie.
Liczba oddechów to wartość zmienna, która zależy od wielu czynników. Podstawowe stany wpływające na przyspieszenie oddechu to emocje, wysiłek fizyczny, gorączka, infekcje, upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążeniowa), ból. Spowolnienie oddechu mogą wywołać schorzenia ośrodkowego układu nerwowego lub zatrucia. Prawidłowa częstotliwość oddechu u osoby dorosłej to 12-20 oddechów na minutę. Objętość oddechowa (tidal volume, TV) to ilość powietrza jaka wchodzi i wychodzi z płuc podczas normalnego oddychania. Dla osoby dorosłej wynosi około 400-600 ml. Podczas badania możemy spotkać się z różnymi zaburzeniami oddychania. Jednym z odchyleń od normy może być przyspieszenie oddechu (tachypnoe) lub jego zwolnienie (bradypnoe). Oddech przyspieszony może wystąpić przy schorzeniach spowodowanych niewydolnością oddechową (astma, zapalenie płuc POChP), przyspieszenie oddechu powoduje również gorączka oraz silny ból. Fizjologicznie oddech u zdrowego człowieka przyspiesza w czasie wysiłku fizycznego lub silnego zdenerwowania. Zwolnienie oddechu wywołać mogą schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, substancje psychoaktywne i leki (morfina, relanium), przyczyną mogą być także zaburzenia metaboliczne (wywołane np. cukrzycą). Fizjologiczne do zwolnienia oddechu dochodzi w trakcie snu.
Przyspieszenie oddechu do częstotliwości powyżej 40 na minutę lub jego spadek poniżej 8 na minutę prowadzi do niedotlenienia organizmu!
Oddech może także uleć spłyceniu lub pogłębieniu. Głęboki oddech występuje najczęściej w niewyrównanej cukrzycy, a oddech płytki może wiązać się z niewydolnością oddechową. Oddech może też przybrać formę składającą się z kilku patologicznych elementów, wyróżniamy kilka typów takiego oddechu. Oddech Cheyene’a Stokesa charakteryzuje się trwającymi do kilkunastu sekund bezdechami, po których oddech staje się coraz szybszy i głębszy, a po osiągnięciu maksimum zwalnia i spłyca się aż do momentu kolejnego epizodu bezdechu. Zaburzenie typowe jest dla chorób ośrodkowego układu nerwowego. Oddech Biota (ataktyczny) jest szybkim, nieregularnym oddechem o zmiennej częstotliwości i głębokości, występuje w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego i stanach agonalnych. Kolejnym charakterystycznym patologicznym oddechem jest oddech Kussmaula, jest to bardzo szybki i częsty oddech („oddech goniącego psa”), stanowi formę hiperwentylacji kompensacyjnej. Organizm próbuje w ten sposób wydalić nadmiar dwutlenku węgla, a stan ten najczęściej spowodowany jest kwasicą metaboliczną. Oddech agonalny (gasping) są to bardzo głębokie, sporadyczne oddechy przypominające nabieranie powietrza przez rybę wyciągniętą z wody. Medycznie traktowany jest jako objaw nagłego zatrzymania krążenia i wymaga podjęcia resuscytacji krążeniowo – oddechowej. U pacjenta urazowego, który doznał obrażeń klatki piersiowej można zaobserwować oddech paradoksalny. Polega on na zapadaniu się klatki piersiowej podczas wdechu. Powstaje na skutek złamania trzech lub więcej sąsiadujących ze sobą żeber w co najmniej dwóch miejscach. Ostatni element w badaniu RTWO to natlenowanie (saturacja) krwi tętniczej. Badanie to wykonujemy przy pomocy pulsoksymetru, który wynik podaje nam jako SpO2 w procentach. Prawidłowa saturacja mieści się w zakresie 95-99% SpO2, spadek poniżej tej wartości powinien skłonić Cię do dalszej obserwacji pacjenta i przygotowania się do ewentualnego wdrożenia tlenoterapii.